Vous ou l’un de vos proches souffrez d’une maladie reconnue comme une affection longue durée (ALD) ? Vous vous posez probablement plusieurs questions quant à la classification des pathologies, à l’indemnisation de vos dépenses de santé, aux avantages du dispositif, ou encore aux implications pour votre employeur. Nous vous aidons à comprendre les tenants et aboutissants de l’ALD, qu’elle soit exonérante ou non exonérante. Tour d’horizon.
Les 2 types d’affections longue durée
L’affection longue durée, ou ALD, concerne les maladies nécessitant des soins prolongés pendant au moins 6 mois. Les traitements liés sont généralement lourds et coûteux. Ce dispositif vise à assurer une meilleure prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques ou graves.
La loi classe les ALD en deux grands groupes : les affections de longue durée exonérantes et les affections de longue durée non exonérantes.
Les ALD exonérantes
Dans le cas d’une ALD exonérante, les frais de santé en lien avec la maladie sont pris en charge à 100 % dans la limite du plafond de remboursement de la Sécurité sociale. En d’autres termes, un patient atteint de ce type d’ALD bénéficie d’une exonération totale du ticket modérateur.
En revanche, vous devrez tout de même vous acquitter des paiements suivants :
- La participation forfaitaire : 1 € par consultation,
- La franchise médicale : 0,50 € par boîte de médicaments et 2 € par transport médicalisé,
- Le forfait hospitalier : 20 € par jour d’hospitalisation,
- Les éventuels dépassements d’honoraires.
Certains professionnels de santé pratiquent des tarifs plus élevés que les tarifs conventionnés, donnant lieu à des dépassements d’honoraires. Vous avez souscrit une assurance complémentaire santé ? Bon réflexe, car votre contrat couvre tout ou partie de leur prise en charge.
Par ailleurs, en tant que patient en ALD exonérante, vous profitez du tiers payant. Cela signifie que vous n’avez rien à avancer : l’Assurance maladie règle directement le professionnel de santé.
Bon à savoir
Le ticket modérateur désigne la part des dépenses qui restent à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance maladie. Il se calcule ainsi : coût des soins - montant remboursé par la Sécurité sociale.
Les ALD non exonérantes
La reconnaissance d’une affection longue durée non exonérante permet aux patients de bénéficier d’un arrêt de travail supérieur à 6 mois. Les transports relatifs à la maladie ciblée peuvent également être pris en charge sous certaines conditions.
Néanmoins, comme son nom l’indique, l’ALD non exonérante n’ouvre pas droit à l’exonération du ticket modérateur. Par conséquent, le patient est remboursé aux taux habituels pour les soins prodigués dans le cadre de son ALD.
Affection longue durée : liste des maladies concernées
Les ALD exonérantes sont répertoriées en plusieurs catégories, selon la nature de la pathologie. Voici quelques exemples de maladies associées à chacune de ces catégories.
Liste des ALD 30
Elle est dressée par le ministère de la Santé et de la Prévention. Le chiffre 30 renvoie, à l’origine, au nombre d’affections appartenant à cette liste. Suite à une modification par décret en 2011, l’hypertension artérielle sévère en a été retirée.
Les ALD 30 regroupent notamment :
- Les cancers : cancer du sein, cancer du poumon, cancer colorectal, leucémie, lymphome, etc.
- Les maladies neurologiques et neuromusculaires : sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, amyotrophie spinale, etc.
- Les pathologies cardiaques graves : insuffisance cardiaque sévère, cardiomyopathie, valvulopathie cardiaque, etc.
- Les troubles psychiatriques de longue durée : dépression récurrente, bipolarité.
- Les maladies inflammatoires chroniques : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, spondylarthrite grave, polyarthrite rhumatoïde évolutive, etc.
Le diabète, la mucoviscidose, l’asthme sévère ou encore l’accident vasculaire cérébral invalidant font également partie des ALD 30.
Les ALD 31
Les ALD 31 sont des affections longue durée dites « hors liste », c’est-à-dire que ces maladies graves ne figurent pas dans la catégorie des ALD 30.
Il s’agit par exemple de :
- L’endométriose,
- La maladie osseuse de Paget,
- Les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement sévère.
Pour être reconnue en ALD hors liste, la maladie doit impérativement cumuler deux des quatre critères suivants :
- Hospitalisation prochaine,
- Réalisation répétée d’actes techniques médicaux,
- Répétition d’examens biologiques,
- Fréquence régulière de soins paramédicaux.
En outre, un traitement médicamenteux ou un appareillage doit être prescrit.
Les ALD 32
Lorsque l’accumulation de plusieurs affections caractérisées conduit à un état pathologique invalidant, dont le traitement dépasse les 6 mois, on parle de polypathologies (ALD 32). Par exemple, c’est le cas d’une vieille dame de 85 ans qui souffre à la fois de polyarthrose, d’incontinence urinaire, et de troubles du mouvement.
Je suis en affection longue durée : quelles implications pour mon employeur ?
Si vous êtes en situation d’ALD, vous pouvez bénéficier d’une indemnisation pendant 3 ans maximum. Un délai supplémentaire d’une durée similaire peut être à nouveau accordé dans le cas où vous avez repris votre activité salariée pendant au moins 12 mois consécutifs (sans interruption). Durant votre arrêt maladie longue durée, votre contrat de travail est temporairement suspendu. Cela signifie que votre employeur n’a pas le droit d’exiger de vous un travail effectif, puisque votre absence est légitime et justifiée.
Côté financier, l’Assurance maladie vous verse des indemnités journalières équivalentes à 50 % de votre salaire journalier de base (dans la limite de 1,8 fois le SMIC mensuel brut en vigueur). Sous certaines conditions, votre employeur peut vous verser un complément de salaire pour compenser la perte de revenus. La subrogation de salaire peut par exemple être imposée par la convention collective à laquelle l’entreprise est soumise.
L’astuce en plus Lors de la reprise de votre activité professionnelle, différentes solutions peuvent être envisagées selon votre situation : aménagement du poste de travail, temps partiel thérapeutique, reconversion… |
Focus sur les avantages et les inconvénients d’une ALD
Si souffrir d’une maladie chronique ou grave n’a rien d’une chance, le statut ALD offre néanmoins des avantages aux personnes atteintes d’une telle pathologie :
- La prise en charge totale des frais médicaux relatifs à l’affection dans le cas d’une ALD exonérante,
- L’indemnisation des dépenses de transport liées à la maladie,
- La possibilité de bénéficier d’un arrêt de travail supérieur à 6 mois,
- La prolongation de la durée de versement des indemnités journalières jusqu’à 3 ans, selon l’état de santé du patient,
- Le délai de carence de 3 jours n’est retenu que pour le premier arrêt de travail,
- La reprise de l’activité professionnelle peut s’accompagner d’aménagements spécifiques.
Quelques inconvénients sont toutefois à relever :
- Le dispositif ALD implique l’établissement d’un protocole médical particulier en collaboration avec le médecin traitant, et soumis à validation du service médical de l’Assurance maladie.
- Certains frais restent à la charge du patient, même en ALD exonérante, comme les dépassements d’honoraires.
- Le statut d’ALD non exonérante n’ouvre pas droit à des remboursements plus avantageux de la part de la Sécurité sociale.
Par ailleurs, notez que les dépenses de santé non liées à l’affection longue durée sont remboursées aux taux classiques.
