La complémentaire santé permet de compléter les remboursements de l’Assurance maladie et de diminuer le reste à charge de l’assuré. Souvent appelée aussi « mutuelle » ou « assurance santé » dans le langage courant, la complémentaire santé s’adresse à différents profils et son tarif évolue en fonction des besoins, de l’âge et de la situation professionnelle. Elle peut être individuelle ou collective. Présentation de cette assurance sous tous ses angles.
Qui peut bénéficier d’une complémentaire santé ?
Différents profils sont concernés par la complémentaire santé. En effet, elle s’adresse à tous ceux et celles qui sont affiliés à l’Assurance maladie, qu’il s’agisse d’un étudiant, d’une personne active, d’un retraité ou d’un demandeur d’emploi. Plusieurs ayants droit peuvent ensuite bénéficier des garanties d’un contrat de complémentaire santé : le conjoint, les enfants, les personnes à charge, etc.
Comment choisir sa complémentaire santé ?
Avant de souscrire à une complémentaire santé, prenez le temps de comparer les différentes formules proposées par les compagnies d’assurance. Plusieurs critères doivent orienter votre choix :
- Votre situation : salarié, retraité, TNS, etc.
- Vos besoins : optique, dentaire, médecines alternatives, etc.
- Votre budget : les cotisations varient selon le niveau de couverture.
- Les besoins de vos ayants droit : l'orthodontie, par exemple.
Vérifiez également les modalités de remboursement (notamment la possibilité de tiers payant) et le niveau de couverture pour chaque garantie proposée. L’assurance choisie propose-t-elle des services d’assistance (garde d’enfant, aide ménagère, etc.) en cas d’hospitalisation ? C’est aussi un point intéressant à contrôler dans votre contrat.
Tout savoir sur la demande de Complémentaire santé solidaire
La Complémentaire santé solidaire s’adresse aux personnes qui ont des revenus modestes. Selon les ressources, elle peut être entièrement gratuite ou bien coûter moins de 1 € par jour et par personne. Cette aide paie une partie des dépenses de santé. Pour demander la CSS, il faut bénéficier de l’assurance maladie et ne pas dépasser la limite maximum de ressources. Les allocataires du RSA (Revenu de solidarité active) bénéficient automatiquement de la Complémentaire santé solidaire.
Comment profiter de la complémentaire santé gratuite dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ?
Si vous êtes en contrat de professionnalisation, vous devez être affilié comme tous les autres salariés à la mutuelle obligatoire d’entreprise. Votre employeur doit financer a minima 50 % de la cotisation. Vous pouvez toutefois faire une demande de Complémentaire santé solidaire si vos ressources ne dépassent pas le plafond : un outil de simulation est disponible.
La complémentaire santé est-elle obligatoire ?
La complémentaire santé n’est pas obligatoire, mais elle est vivement recommandée, car l’Assurance maladie ne prend pas en charge tous les frais de santé. Dans certains domaines (optique, dentaire, par exemple), certains soins ne sont pas du tout ou très peu pris en charge par la Sécurité sociale.
Si vous êtes salarié du privé, vous êtes dans l’obligation d’adhérer à la complémentaire santé collective de votre employeur.
Peut-on avoir une mutuelle et une complémentaire santé ?
Parler de « mutuelle » pour une complémentaire santé est un abus de langage. En réalité, la mutuelle correspond tout simplement à un organisme assureur et la complémentaire désigne le produit d’assurance. Mutuelle santé, assurance santé et complémentaire santé sont donc des termes qui désignent la même chose. En revanche, vous pouvez également avoir une surcomplémentaire santé, qui intervient alors dans un troisième temps, après le remboursement de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.
Remboursement complémentaire santé : comment ça marche ?
Les remboursements de votre complémentaire santé ont lieu après la prise en charge de l’Assurance maladie. Ils permettent de réduire le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge de l’assuré. Ils se présentent sous trois formes :
- Le pourcentage sur la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) : il s’agit d’un pourcentage de remboursement par rapport à un tarif de base établi par la Sécurité sociale. Par exemple, votre assurance santé peut rembourser 400 % de la BRSS pour les équipements auditifs.
- Le forfait : c’est un montant fixe en euros, sur une certaine période définie. C’est souvent le cas lorsque la base de remboursement de la Sécurité sociale est faible ou lorsque le soin n’est pas du tout pris en charge. Votre assurance santé peut par exemple vous proposer un forfait annuel de 150 € pour le remboursement des médecines douces.
- Le remboursement aux frais réels : la totalité des sommes engagées est remboursée. C’est par exemple le cas de certains soins dentaires, optiques ou auditifs dans le cadre du 100 % Santé.
Exemple
Votre assurance santé vous rembourse 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale pour vos consultations chez un médecin généraliste, soit 25 €. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de ce tarif conventionnel.
Si vous consultez un médecin généraliste secteur 2 (honoraires libres), vous serez remboursé de 17,50 € par la Sécurité sociale + 6,5 € par votre assurance santé (après déduction de la participation forfaitaire de 1 €) et il vous restera à charge 26 €.
La liste des remboursements de la complémentaire santé
Différentes offres de complémentaire santé sont disponibles sur le marché et présentent chacune des taux de remboursement différents. Cependant, on retrouve généralement les mêmes grandes familles de garanties :
- Les frais d’hospitalisation,
- Les actes et les frais chirurgicaux,
- Le forfait journalier hospitalier,
- Les consultations chez les médecins généralistes et chez les spécialistes,
- Les frais de médicaments, d’analyses et d’examens en laboratoire,
- Les frais d’optique,
- Les soins auditifs,
- Les prothèses dentaires.
Certaines assurances santé offrent des garanties supplémentaires comme la prise en charge des médecines douces (acupuncture, ostéopathie), les cures thermales ou encore les équipements connectés.
