La complémentaire santé vient compléter les remboursements de l’Assurance maladie, selon les garanties de votre contrat. Elle permet de diminuer le reste à la charge de l’assuré, qui peut être particulièrement élevé pour certains soins (dans les secteurs dentaire, optique et auditif par exemple). Comment être remboursé par sa complémentaire santé ?
Qui peut bénéficier des remboursements de la complémentaire santé ?
La complémentaire santé est un contrat qui vous couvre vous et votre famille. Vous n’êtes donc pas la seule personne à pouvoir bénéficier des remboursements. Vos ayants droit sont également couverts par votre assurance santé : votre conjoint, votre concubin, votre partenaire de PACS, vos enfants et ceux de votre concubin ou partenaire.
Bon à savoir
Le dispositif 100 % Santé vous permet de bénéficier d’un reste à charge zéro sur certains paniers de soins dentaires, optiques ou auditifs. Ce sont la Sécurité sociale et votre assurance santé responsable qui prennent en charge les dépenses.
Quand a lieu le remboursement de la complémentaire santé ?
Après le remboursement par la Sécurité sociale, vous recevez généralement en quelques jours le remboursement de votre complémentaire santé.
Vous pouvez également présenter votre carte de tiers payant lorsque vous consultez des professionnels de santé pour éviter d’avoir à avancer les frais.
Quelles sont les démarches pour être remboursé par sa complémentaire santé ?
Pour les remboursements de l’Assurance maladie, vous n’avez aucune démarche à effectuer : ils sont automatiquement pris en charge via la carte vitale. Quant à la complémentaire santé, cette dernière peut être reliée à la caisse d’Assurance maladie par le système NOÉMIE (norme ouverte d'échanges maladie avec les intervenants extérieurs). Ainsi, toutes les informations sont télétransmises et le remboursement est automatique. Vous devez présenter votre carte vitale et votre carte de tiers payant lors de la consultation.
Si votre mutuelle n’est pas rattachée à la caisse d’Assurance maladie, c’est à vous de lui envoyer les feuilles de soins.
Pour tous les soins qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale (médecine alternative par exemple), il faut envoyer les factures directement à votre complémentaire santé.
Qu’est-ce qui est remboursé par une complémentaire santé ?
La complémentaire santé prend en charge une partie ou la totalité de ce qu’il reste à payer après le remboursement de l’Assurance maladie : c’est le ticket modérateur. Il peut s’agir par exemple de consultations médicales, de médicaments, de soins dentaires, de frais d’hospitalisation ou d’analyses dans un laboratoire.
Elle peut également rembourser les dépassements d’honoraires et certaines dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie, par exemple l’orthodontie pour les adultes, l’acupuncture ou l’ostéopathie.
Quel est le niveau de remboursement d’une complémentaire santé ?
Les remboursements dépendent de la formule de complémentaire santé que vous avez choisie. Généralement, les assureurs proposent plusieurs offres, en fonction du profil et des besoins de l’assuré. C’est à vous de sélectionner l’assurance qui vous convient le mieux. Par exemple, si vous avez des problèmes de vue ou d’audition, il est recommandé de choisir une formule avec un bon taux de remboursement pour les lunettes et les appareils auditifs. Une assurance santé pour jeune, par exemple, ne sera pas aussi couvrante qu’une assurance santé senior car le niveau de risques augmente avec l’âge.
Pour bien comprendre le montant des remboursements, il faut regarder le détail des garanties dans votre contrat. Le remboursement s’exprime de différentes façons :
- Remboursement au forfait : votre contrat indique un forfait de remboursement pour un type de dépenses. Par exemple, un forfait de 150 € pour les médecines alternatives.
- Remboursement en pourcentage : le remboursement est exprimé en pourcentage de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Ce pourcentage peut être de 100, 200 ou 400 %, par exemple.
- Remboursement frais réels : la prise en charge aux frais réels correspond à un remboursement intégral avec zéro reste à charge. C’est le cas avec le dispositif 100 % Santé par exemple.
Dans tous les cas, le remboursement maximum de la Sécurité sociale et de la mutuelle ne peut pas dépasser le montant engagé.
Comment fonctionne le remboursement de la complémentaire santé dans la fonction publique ?
Contrairement aux salariés du secteur public, les agents d’État (aussi appelés les fonctionnaires) peuvent choisir la complémentaire qu’ils souhaitent. Ils ont ainsi la possibilité de souscrire à une mutuelle santé individuelle.
Depuis le 1er janvier 2022, les administrations d’État sont dans l’obligation de prendre en charge une partie des cotisations, à hauteur de 15 € par mois.
